Associazione Specializzata di Razza riconosciuta dall'Ente Nazionale della Cinofilia Italiana

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Un’insidia nascosta: il mastocitoma cutaneo

di Cristina Di Palma • Medico Veterinario

di Cristina Di Palma
Medico Veterinario

Quando sulla cute del nostro cane osserviamo una lesione nodulareindipendentemente dalle dimensioni e dall’aspetto superficiale (ulcerato o integro, umido o asciutto, di colore rosa pallido o arrossato), il sospetto che possa trattarsi di una neoplasia deve essere il primo pensiero. Questa valutazione deve motivare il proprietario attento a riferire al Veterinario curante il proprio cane o, per lo meno, ad avvisarlo per confrontarsi con lui telefonicamente. Prima di addentrarci nella comprensione del problema dal punto di vista diagnostico e terapeutico, è bene evidenziare che questo tipo di patologia ha un prognostico favorevole quanto più sono tempestivi la segnalazione del problema e il successivo planning diagnostico-terapeutico.

Che cosa è il mastocitoma

Il mastocitoma è una delle neoplasie cutanee di maggiore frequanza nel cane -soprattutto a pelo raso e in età adulta dai 5 anni in su- il cui nome deriva dalle cellule da cui trae origine, ovvero i mastociti. I mastociti sono cellule deputate alla difesa dell’organismo da agenti ad alto potere antigenico e sono localizzati in diverse sedi : cute, apparato gastroenterico, apparato respiratorio,milza e fegato. La caratteristica peculiare del mastocita è la degranulazione con liberazione nel torrente circolatorio di istamina, una amina biogena che sovrintende e determina varie importanti funzioni: presiede l’attività digestiva, promuove la risposta infiammatoria, è un neurotrasmettitore ed ha proprietà vasoattive.

Ipotesi eziologiche

Non si conosce ancora esattamente il meccanismo eziopatogenetico, anche se si ipotizza una predisposizione ereditaria, soprattutto per alcune razze quali Boxer e Boston Terrier. Attualmente la teoria più accreditata è che ci sia all’origine una mutazione genica: in effetti, nel 30-50% dei mastocitomi canini di grado II e III è stata documentata un’alterazione di c-kit . Il c-kit è un protoncogene, che codifica per la proteina KIT o CD117,ovvero un recettore tirosinchinasico, che produce segnali fondamentali per la cellula. Il ligando per kit è il cosiddetto fattore di crescita per mastociti. In condizioni normali il segnale dato da c-kit è essenziale per la differenziazione, proliferazione, sopravvivenza e funzionalità dei mastociti. In condizioni patologiche la mutazione a carico del c-kit determina una incontrollata proliferazione di mastociti che tendono a organizzarsi in lesioni nodulari , nella maggior parte dei casi a livello cutaneo.

Presentazione clinica e sede di lesione

Il quadro clinico è variabile : molto spesso proprietari attenti orientano alla diagnosi il Veterinario riferendo di una lesione che -spontaneamentetende ad avere un comportamento anomalo, ovvero “si gonfia e si sgonfia” in seguito a traumi accidentali o a manipolazioni. Questo comportamento di solito si associa anche alla comparsa di un’area edematosa e arrossata (Segno di Darier). La spiegazione va ricercata nel rilascio di sostanze vasoattive a seguito della degranulazione dei mastociti. Generalmente si presentano come noduli duri, “bottoni formi” o leggermente peduncolati, arrossati,senza pelo e/o ulcerati a sede dermo-epidrmica o sottocutanea. A volte non ci sono veri e propri noduli, ma rigonfiamenti o aree di consistenza molle elastica simil – edematoso. I mastocitomi possono localizzarsi su tutto il corpo, padiglioni auricolari compresi, anche se il tronco e l’estremità degli arti sembrano essere le zone elettive. Il comportamento biologico del mastocitoma (entità di degranulazione con rilascio di istamina) è imprevedibile e sembra dipendere dalla sede di insorgenza: regione mammaria, scroto, perineo, prepuzio, padiglione auricolare, spazi interdigitali e digitali, muso, giunzioni mucocutanee. Queste elencate sono le sedi dove la neoplasia può avere il comportamento più aggressivo, con elevata tendenza a metastatizzare o in altra sede cutanea oppure a linfonodi tributari, milza, fegato, linfonodi viscerali e midollo osseo. Maggiore è l’indifferenziazione del mastocitoma, più aumenta il suo potenziale metastatico. In linea generale il mastocitoma ben differenziato si presenta come nodulo singolo che ha tendenza a crescere lentamente. Al contrario il mastocitoma indifferenziato spesso è multicentrico, ulcerato, voluminoso, a rapida crescita e circondato da tessuti edematosi.

Pianificazione diagnostica e stadiazione

Il gold standard preliminare è procedere con campionamento per ago infissione o ago aspirato della lesione e inviare al laboratorio per la lettura citopatologica. Una volta che si è stabilito che il nostro nodulo è un mastocitoma, si deve procedere alla stadiazione del paziente. Lo scopo è avere il quadro clinico il più completo possibile, ciò al fine di mettere a fuoco e decidere la migliore e se possibile risolutiva strategia operativa. La stadiazione deve sempre includere la diagnostica per immagini e in particolare: L’esame radiografico del torace e l’esame radiografico addominale, quest’ultimo focalizzato particolarmente su su milza, fegato e linfonodi. Anche in assenza di lesioni ecograficamente visibili, soprattutto con i mastocitomi di III grado,è opportuno effettuare ago aspirati multipli di fegato e milza. Infine Tac o Risonanza, che sono esami fondamentali per la valutazione pre-chirurgica della lesione e per la scelta dell’approccio terapeutico più adeguato.

Approccio terapeutico

Sono fondamentalmente tre le possibili strade da percorrere. L’asportazione chirurgica: scelta elettiva, se la lesione ne ha i requisiti come dimensioni e sede anatomica e stadiazione (mastocitomi non infiltrati e non metastatizzati Grado I e II). Per limitare l’effetto a distanza dell’istamina che potrebbe liberarsi durante la procedura, in caso di degranulazione mastocitaria a seguito della manipolazione chirurgica del nodulo, può essere opportuno preparare il paziente con farmaci anti H1 e anti H2 (quali ranitidina,cimetidina,famotidina). L’asportazione chirurgica presuppone ampi margini di escissione, in armonia con le direttive della chirurgia oncologica. Non sempre però per il chirurgo è fattibile applicare questo principio, come nel caso di lesioni localizzate sul tarso, garretto e gomito. La radioterapia Può essere considerata una alternativa a una chirurgia più demolitiva laddove quest’ultima è difficilmente affrontabile oppure come adiuvante qualora i margini di escissione non fossero indenni da malattia. Terapia farmacologica E’ stata formulata una terapia innovativa messa a punto negli ultimi tempi a base di un farmaco (tigilanoltiglato), che agisce localmente previo inoculo direttamente nella massa tumorale. Le limitazioni di impiego sono relative al trattamento di mastocitomi non operabili, non metastatici e circoscritti anatomicamente all’arto, in sede gomito o garretto.

Classificazione

La classificazione dei mastocitomi segue due schemi descritti rispettivamente da Patnaik (1984) e da Kiupel (2010). Alla luce delle conoscenze attuali, quella di “mastocitoma” rappresenta una diagnosi generica. La maggior parte dei mastocitomi del cane coinvolge il derma e viene classificato secondo i due schemi suddetti solo dopo il relativo esame istopatologico. Una parte minoritaria coinvolge invece esclusivamente il sottocute: in questo caso non si applica alcun grading. I mastocitomi muco-cutanei rappresentano invece una categoria a sé e, parimenti ai sottocutanei, non vengono gradati. Il grado istologico, sebbene molto importante per definire la prognosi, deve essere integrato con il dato dello stadio clinico. A questo proposito, è stato documentato che l’asportazione chirurgica del linfonodo tributario-laddove possibile- eseguita contestualmente alla rimozione del tumore primitivo, non solo ha un importante ruolo diagnostico, ma ha anche un ruolo terapeutico. Per questo motivo è importante che il linfonodo regionale venga identificato e rimosso, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalla diagnosi citologica, ed inviato insieme al mastocitoma primitivo in laboratorio, per il corretto inquadramento patologico. Mettendo insieme: sede di origine; grado istologico e stadio clinico, è possibile anticipare il comportamento biologico e stabilire se il cane necessita o meno di terapie adiuvanti. Per concludere, le opzioni terapeutiche che abbiamo a disposizione per il trattamento efficace del mastocitoma cutaneo ben differenziato, non metastatico sono imprescindibili da una tempestiva diagnosi che scaturisce dal confronto tra proprietario che segnala il problema e Medico veterinario, che confermi il sospetto; un successivo e accurato planning diagnostico di stadiazione pre-trattamento ed infine un opportuno planning terapeutico tra le opzioni a disposizione. Evidenzio ancora che l’osservazione attenta ed accurata del proprio cane da parte del proprietario e il tempestivo coinvolgimento del medico curante costituisce l’ingrediente fondamentale (in questo caso davvero salvavita!) per poter affrontare e debellare questa insidiosa e grave patologia.

Per maggiori informazioni:

Dr.ssa Cristina Di Palma