Associazione Specializzata di Razza riconosciuta dall'Ente Nazionale della Cinofilia Italiana

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Coagulazione Intravasale Disseminata (CID)

di Cristina Di Palma • Medico Veterinario

di Cristina Di Palma
Medico Veterinario

L’argomento che mi accingo a trattare cercando di essere il più sintetica possibile, ma tuttavia esaustiva, è la cosiddetta CID: acronimo di “sindrome della coagulazione intravasale disseminata” ovvero una cascata di eventi ipercoagulativi- trombotici che avvengono in sede intravasale in diversi distretti organici (cute, polmone, rene, fegato). Molto spesso è la complicanza più temuta e con prognosi generalmente infausta di eventi morbosi di una certa gravità (neoplasie, malattie ormonali scompensate, setticemie, traumi settici, malattie immunomediate, sindrome torsione – dilatazione gastrica). Queste noxae patogene sono accomunate dalla presenza in alta concentrazione di un mediatore degli stati infiammatori (citochina), che è stato ricononosciuto essere il maggior responsabile dell’ innesco della CID.

Definizione

Quando pensiamo alla CID dobbiamo immaginare che all’interno di vasi venosi disseminati in diversi distretti, anche di medio calibro, si formino dei coaguli (trombi) che sequestrano nell’ordine: piastrine e fattori della coagulazione e in ultimo il fibrinogeno. Inizialmente si assiste a un evento ipercoagulativo (di solito clinicamente non rilevabile, perché pauci- asintomatico) cui segue un evento emorragico al quale l’organismo non riesce a far fronte, avendo esaurito le scorte di elementi coagulativi.

Fisiologia del sistema di coagulazione

Di seguito qualche breve, ma essenziale cenno alla fisiologia della coagulazione (o emostasi). Ad ogni evento emorragico si deve opporre un evento emostatico efficiente ed efficace teso al ripristino funzionale nel più breve tempo possibile. La sequenza con cui vengono elencate le diverse fasi si sussegue contemporaneamente fino all’arresto dell’emorragia. Si distinguono tre differenti fasi.

Emostasi Primaria

Fase Vascolare – In questa fase i vasi sanguigni in prossimità della perdita di sangue vanno incontro a una potente vasocostrizione mediata dal rilascio di un ormone (ENDOTELINA), prodotto direttamente dalle cellule dell’endotelio vasale danneggiato, ciò per limitare il flusso a monte, contenere la perdita e mantenere adeguata la pressione del sistema vascolare. L’endotelina a sua volta potenzia l’effetto contrattile della muscolatura del vaso su base neurogena. La vasocostrizione esita in un cambiamento di velocità del flusso ematico da laminare a turbolento, quest’ultimo decisamente più lento, facilitando l’adesività al vaso delle cellule riparatrici.
Fase piastrinica – Generalmente le piastrine in assenza di fenomeni emorragici circolano in forma non attiva nel sangue. Quando vengono attivate acquisiscono capacità adesiva favorendo la formazione del cosiddetto “tappo piastrinico” le cui caratteristiche sono l’efficienza emostatica nell’immediato, ma la scarsa tenuta di per sé. Il consolidamento del tappo piastrinico avvia la fase emostatica secondaria.

Emostasi secondaria

Fase plasmatica – Questa fase viene avviata quando rispettivamente le cellule subendoteliali vasali (fattore di Von Willebrand) e il fegato immettono in circolo proteine procoagulative (fattori della coagulazione), la cui funzione è il consolidamento del tappo piastrinico attraverso un’azione diretta sul tappo stesso o l’attivazione di precursori plasmatici circolanti in forma inattiva (protrombina-fibrinogeno) che, attivandosi, si legano al tappo piastrinico formando dei legami stabili e di forte tenuta. L’attivazione della protrombina a trombina e del fibrinogeno in fibrina pongono fine alla cascata coagulativa.

Emostasi terziaria

Fase Trombolitica – In questa fase il fegato produce l’analogo coagulolitico della protrombina (plasmina) che circola in forma libera nel torrente circolatorio e si attiva fissandosi ai coaguli,sciogliendo i tenaci ponti di fibrina immettendo in circolo i prodotti di degradazione della fibrina (FDP o prodotti di degradazione del fibrinogeno, D-DIMERI).
A questo punto ancora il fegato produce la più potente proteina anticoagulante (antitrombina III) che si oppone all’eccesso circolante di plasmina e riporta in equilibrio la bilancia emostatica.

 

Ognuna di queste fasi viene indagata da specifici test di laboratorio.

Emostasi Primaria

– Test di sanguinamento: valuta efficienza vasocostrizione;
– Emocromo e striscio periferico: studia dal punto di vista quali/quantitativo tutti gli elementi corpuscolati del sangue;
– Aggregometria: studia la funzione piastrinica dal punto di vista qualitativo ovvero l’efficienza della capacità adesiva;
– Test Von Willebrand: misura la concentrazione della proteina pro coagulativa prodotta dalle cellule sub endoteliali.

Emostasi secondaria

– Test APTT (tromboplastina parziale attivata): misura indirettamente la concentrazione dei fattori VIII, IX, XI, XII della coagulazione;
– Test PT (protrombina) misura indirettamente la concentrazione dei fattori I, II, V, X;
– Fibrinogeno.

Emostasi terziaria

– FDP (prodotti degradazione fibrinogeno);
– D-dimeri (altri prodotti della degradazione del fibrinogeno);
– Antitrombina III.

Sintomi e segni clinici

La gravità dell’ episodio trombotico dipende soprattutto dal fattore temporale ovvero quanto velocemente si instaurano i processi ipercoagulativi e dal distretto interessato.
Si distinguono:
CID subacuta: coinvolge vasi venosi di piccolo calibro, soprattutto in corso di cardiopatia/valvulopatia del cuore destro. Difficilmente si verifica un anomalo sanguinamento.
CID acuta massiva: caratterizzata da piastrinopenia e consumo dei fattori coagulativi plasmatici, è a rapida insorgenza. Si rileva tendenza ad emorragie spontanee, soprattutto a livello cutaneo, con comparsa di ecchimosi, a livello mucosale (le mucose esplorabili sono quelle buccali, peniene, vulvari), con comparsa di petecchie diffuse e a livello toracico con comparsa di distress respiratorio. La CID acuta massiva è la complicanza più temuta in corso di shock settico post traumatico o secondario a gravi infezioni (piometra/prostatite), sindrome dilatazione torsione gastrica.

Diagnosi ed esami di laboratorio

La diagnosi è clinica poiché non esiste un gold standard nella diagnostica di laboratorio. Tuttavia l’esecuzione ripetuta del profilo coagulativo offre precise indicazioni sull’andamento della coagulazione nel paziente per il quale si sospetta la cid.
Il parametro più sensibile è la conta piastrinica associata alla stima (indice funzionale): infatti la comparsa delle petecchie mucosali è il segno precoce dell’evento ipercoagulativo associato a esaurimento quantitativo delle piastrine (trombocitopenia).
Al contrario i parametri coagulativi plasmatici PT,Aptt,fibrinogenemia e D-dimeri sono parametri meno sensibili, ma più specifici, rispetto alle piastrine e si alterano significativamente in rapporto alla gravità della cid.
Infatti l’allungamento dei tempi di coagulazione origina dal consumo massivo dei fattori della coagulazione durante i fenomeni ipercoagulativi nei diversi distretti organici.

Terapia

La terapia deve seguire la tempestiva identificazione della CID per aumentare le probabilità di salvare la vita al paziente. Trattare la cid diventa prioritario persino rispetto al trattamento della noxa patogena sottostante. La scelta terapeutica dipende dalle condizioni di partenza, ovvero se ci troviamo di fronte un paziente in stato emorragico (petecchie, ecchimosi, versamenti cavitari ematici) con grave anemia (emoglobina <4 mg/dl, ematocrito <23%) la scelta cadrà sull’emotrasfusione di sangue intero associato a reidratazione oppure a emotrasfusione sostitutiva di emazie concentrate e piastrine.
Se al contrario il paziente mostrerà segni da deplezione e consumo di fattori coagulativi, quali sono i versamenti cavitari ematici (emotorace / emoperitoneo), in assenza di anemia si opterà per la trasfusione di emoderivati come plasma fresco congelato.
L’impiego indiscriminato di eparina oggi come pratica terapeutica per il trattamento della cid è controverso, oltre che non condiviso: sembra che essa interferisca, in senso negativo,con le proprietà antinfiammatorie della protrombina,contribuendo in alcuni casi addirittura alla precipitazione dell’evento morboso.

Conclusioni

In Medicina Veterinaria non si è in grado di fornire tutti i dati relativi alla predisposizione genetica alla cid (insieme di fattori legati al sesso, età, razza ), tuttavia è ben nota la sensibilità di certe razze alle infezioni e alle complicanze da ipercoagulabilità per es. Dobermann, Rottweiler tra le altre. In base alla mia esperienza clinica il RR è una razza in cui la CID purtroppo è una frequente complicanza –molto spesso a esito fatale- di eventi morbosi di natura settico infettiva, traumatica, neoplastica. Vorrei concludere informando del servizio offerto dall’Università degli Studi di Milano Facoltà di Medicina Veterinaria in supporto all’attività medica di cura degli animali domestici. Dall’autunno 2010 è stato inaugurato il REV (reparto di medicina emotrasfusionale veterinaria). Lo scopo era realizzare una vera e propria banca del sangue attraverso un programma volontario di donazione e la lavorazione del sangue intero per ottenere emoderivati (piastrine ed emazie concentrate) ed emocomponenti (plasma). Tutti i donatori vengono preliminarmente visitati, sottoposti a check-up emato-chimico completo, esame urine ed esame feci e testati per la determinazione del gruppo sanguigno e per le malattie infettive trasmesse da vettori (leishmaniosi, ehrlichiosi, rickettsiosi, filariosi). I cani donatori riceveranno per ogni donazione (sono 3 all’anno) dei benefit in esami supplementari, fornitura di cibo o antiparassitari. In conclusione, per soddisfare la curiosità di qualche proprietario, un cane ha dal 7 al 9 % del peso in sangue e per ogni salasso in media vengono prelevati tra i 380 ml e 430 ml di sangue. I gruppi sanguigni del cane sono 7 DEA (dog erythrocite antigen) 1.1, 1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7. I gruppi più immunogeni sono i DEA 1.1,1.2,1.7. Secondo le buone pratiche veterinarie sarebbe meglio eseguire il test per l’emogruppo del donatore, del ricevente e i test di compatibilità crociata, sebbene il rischio di reazione allergica alla prima trasfusione sia basso.

Servizio Università degli Studi di Milano Reparto REV

Dott.ssa Giada Bagnagatti De Giorgi

c/o Dipartimento di Scienze Veterinarie Ist Clinica Medica
Via Ponzio, 7 - Milano | Tel. 0250318179